过敏性紫癜
概述：过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schönlein综合征。这是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病，病变主要累及皮肤、黏膜、胃肠、关节及肾脏等部位的毛细血管壁，使其渗透性和脆性增加，以致造成出血症状。临床表现除皮肤紫癜外，常有过敏性皮疹，如
荨麻疹、多形红斑、血管神经性水肿等，部分患者伴有腹部、关节及肾脏方面的症状，实验室检查一般无明显异常改变。
流行病学
流行病学：本病多见于儿童和青少年，多发于学龄前和学龄期儿童，但2岁以下儿童罕见，男女之比为3∶2。一年四季均有发病，以春秋两季居多，国内报告HSP患病率有逐年增高趋势。
病因
病因：可能与多种诱发因素有关，但直接致病因素常难肯定。
1.感染因素 最常见的细菌感染为β溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、
伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等，以上呼吸道炎较为多见，也可见于肺炎、扁桃体炎、猩红热、菌痢、
尿路感染、脓疱疮、结核及病灶感染(皮肤、牙齿、口腔、中耳)等。病毒感染中有风疹、
流感、麻疹、水痘、
腮腺炎、肝炎等。寄生虫感染也可引起本病，以蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。
2.食物因素 主要是动物性异性蛋白对机体过敏所致，鱼、虾、蟹、蛤、蛋、鸡和牛奶等均可引起本病。
3.药物因素 如氯霉素、链霉素、异烟肼、氨基比林、阿司匹林、磺胺类等药物均有引起本病的报道。
4.其他因素 昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、更年期、结核菌素试验、预防接种、精神因素等均可引起。另外在血液透析病人、淋巴瘤化疗后病人及Guillain-Barre综合征病人中，也有引起过敏性紫癜的报道。
发病机制
发病机制：在上述因素的致敏作用下，体内发生变态反应，其机制有如下可能：
1.速发型变态反应 致敏原进入机体后，与体内蛋白质结合形成抗原，抗原经过一定的潜伏期(5～20天)，刺激免疫组织和浆细胞产生IgE。IgE吸附于全身各个器官的肥大细胞上(血管周围、胃腔、皮肤)。当再遇到同一抗原刺激时，抗原便与吸附在肥大细胞上的IgE相结合，激活该细胞中的酶系统，使肥大细胞释放出一系列的生物活性物质，如组胺、5-TH、缓激肽、过敏慢反应物质(SRS-A)，也能兴奋交感神经，释放乙酰胆碱。SRS-A是由白三烯C4(LTC4)及其代谢产物LTE、LTD4所组成。LTC4在γ谷氨酰转肽酶作用下，转变为LTD4，后者在二肽酶作用下转变为LTE4。这一系列生物活性物质，主要作用于平滑肌，引起小动脉、毛细血管扩张、通透性增加，组织、器官出血、水肿。
2.抗原-抗体复合物反应 这是主要发病机制。致敏原刺激浆细胞产生IgG(也产生IgM和IgA)，后者与相应抗原结合形成抗原抗体复合体，其小分子部分属可溶性，在血液中可以沉淀于血管壁或肾小球基底膜上，激活补体系统所产生的C3a、C5a、C5、C6、C7可吸引中性粒细胞，后者吞噬抗原-抗体复合物，释放溶酶体酶，引起血管炎，累及相应器官。另一部分免疫复合物中，抗体多于抗原，复合物分子量大，属非溶性者而沉淀下来，被单核巨噬细胞系统所清除，一般不产生病理变化。
3.细胞因子的作用 已有报道过敏性紫癜患者血清中TNFα和可溶性TNF受体(sTNFR)在正常范围，而sIL-2R水平升高。在伴有
肾脏损伤的过敏性紫癜患者肾局部组织细胞中，有多种致炎因子如IL-1α、IL-1β、TNF-α和LT等的表达。最近又有报道过敏性紫癜患者尤其是急性期血清中IL-4水平明显升高，是正常人水平上限的5～40多倍，提示细胞因子参与过敏性紫癜的发病机制。IL-4促进IgE合成，可能是该病过程中的重要因素。
临床表现
临床表现：大多数病例在紫癜发生前数天至2周常有全身不适、
头痛、乏力、低热、胃纳减退、上呼吸道炎等表现，首症以皮肤紫癜最常见。少数病例在紫癜发生前先有关节、腹部或肾脏等症状，易造成早期诊断的困难。
1.皮肤症状 是临床上最常见的症状，一般表现为紫癜，大小不一，主要分布于下肢的伸侧和臀部，常为对称性，面部和躯干甚为少见。紫癜可突出皮面、伴轻微痒感，初为鲜红色，继而为暗红色、褐色，亦可以表现
荨麻疹、血管神经性水肿、多形红斑，甚至溃疡坏死和出血性大疱等。皮疹大小不一，可融合成片，分批出现，亦可反复发作，有的可伴有局限性或弥漫性水肿，如头部、面部、眼睑等。皮肤紫癜通常约经过2周而渐消退。
2.关节症状 关节可有轻微疼痛至明显的红、肿、痛及活动障碍，病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性，常易误为“风湿病”。主要是关节周围病变，可反复发作，但不留关节畸形，此症又称Schönlein型，在儿童病人中有关节症状同时多伴有阴囊累及，可帮助辨别诊断非典型的过敏性紫癜。
3.腹部症状 由于血性液体渗入肠壁，
腹痛常呈绞痛，多位于右下腹和脐周，亦可遍及全腹，但很少出现腹肌紧张，可伴有恶心、呕吐、
便血和黏液样便等，肠道不规则蠕动，亦可导致肠套叠，这在小儿多见，如腹部症状不伴有紫癜、常易误诊“急腹症”。腹部症状型的又称为Henoch型。
4.神经症状 少数病人在出现紫癜后，病变亦可累及脑及脑膜血管，表现为中枢神经系统的症状，如
头痛、呕吐、头昏、眼花、神志恍惚、烦躁不安、
谵妄、
瘫痪、颅内出血、
昏迷等。
根据突出的临床表现，可将本病分为皮肤型(单纯紫癜型)，腹型、关节型、肾脏型、若有2种以上合并存在时称为混合型。
并发症
并发症：
1.肾炎 是本病最常见的并发症之一。其发病率，国外报道为22%～60%，国内报道为12%～49%。一般于紫癜出现后1～8周内发生，轻重不一。有的仅有短暂血尿、有的很快进展为肾衰竭，主要表现为肉眼血尿(30%)、蛋白尿(＜1g/d占50%～60%)水肿、高血压、偶可见
肾病综合征(尿蛋白＞3.5g/d者占15%～39%)。肾活检有一定程度改变者为80%，90%～95%于数周至数月内恢复正常，发展成慢性者少见(6%)。少数可表现为
肾病综合征。过敏性紫癜所引起的肾炎与IgA肾炎有时无法区别，但单核及T细胞浸润只见于前者，而IgA肾炎起病常呈血尿而无全身症状，多见于青壮年，有助鉴别。肾脏活检显示有节段性或少见的弥漫性肾小球增殖，伴毛细血管被纤维蛋白样物质闭塞。
2.偶见有哮喘，声带部水肿引起的呼吸道阻塞是一种严重的并发症，但较为罕见，也有并发心肌梗死，
肝大，缺血坏死性胆管炎及睾丸出血的报道。
实验室检查
实验室检查：
1.血象 白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高；除非严重出血，一般无贫血；
血小板计数正常甚至升高，出血和
凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿
毛细血管脆性试验阳性。
2.尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。
3.大便潜血测试 有消化道症状者粪便隐血试验多阳性。
4.血液检查 血沉正常或增快，血清IgA可升高，IgG、IgM正常亦可轻度升高；C
3、C
4正常或升高；抗核抗体及RF阴性；重症
血浆黏度增高。
其他辅助检查
其他辅助检查：腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠；头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊；肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。
诊断
诊断：
1．诊断标准和依据 本病尚无统一的诊断标准。
(1)美国风湿病学会1990年制定的诊断标准包括以下4条：①皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少；②初发年龄≤20岁；③
肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧，或肠缺血，通常伴血性
腹泻；④组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润。
符合上述4条中2条或2条以上者可诊断本病。
(2)张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中拟定的国内诊断标准含以下几点：
①临床表现：
A.发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。
B.以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，可伴
荨麻疹或水肿、
多形性红斑。
C.病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者
腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生。常有紫癜肾炎。
②实验室检查：血小板计数正常、血小板功能和凝血时间正常。
③组织学检查：受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外，免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。
④除外其他疾病引起的血管炎：如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性
紫癜性苔藓样皮炎等。
临床表现符合，特别是非
血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难的则可做病理检查。
2.诊断评析 美国风湿病学会诊断标准的敏感性为87.1%，特异性为87.7%。但每条标准的意义并不相等，以典型的皮肤紫癜最具敏感性和特异性，初发年龄次之。另外，所有患者在发病时或轻或重几乎均有皮肤紫癜。因此，若将“符合2条或2条以上可诊断”改为“具备第①条加其他1条或1条以上可诊断”似乎更为合理。组织活检的病理表现并不具特异性，因而不是诊断所必备的。具有典型的临床表现和常规实验室检查结果一般可诊断此病，只有在鉴别诊断确有困难时才考虑做病理检查。另外，约30%的患者出现肾损害，但美国风湿病学会的标准中未包括此点，是其缺憾之处。张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中拟定的国内诊断标准虽篇幅较长，但考虑了上述不足，似乎更合理。
过去常根据主要临床表现，将本病分为皮肤型(单纯紫癜型)、腹型、关节型和肾炎型(紫癜性肾炎)，若有2种以上类型合并存在时称为混合型。由于某些脏器的损伤较隐袭，有时很难排除之，目前已不再强调分型。但应清楚，受累部位和程度不同，预后也截然不同。如肾脏受损者预后最差。因此，对于病情反复者应不断重新评估受累部位和程度。
鉴别诊断
鉴别诊断：
2.关节型 关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。
3.腹型
腹痛型过敏性紫癜患者应与急腹症相鉴别，前者除有
腹痛、
腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除
腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。
4.肾型 需与
急性肾小球肾炎、
狼疮性肾炎、肾结核等区别。肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状，
狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。
治疗
治疗：
1．对因处理 消除致病因素、控制感染、驱除寄生虫、避免过敏性食物和药物等，这是防止复发和治愈本病的根本措施。
2.一般疗法
(1)抗
组胺类药物：可选用盐酸异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、苯噻啶、去氯羟嗪(克敏嗪)或特非那定片等。亦可用10%
葡萄糖酸钙静脉注射，但其疗效不定。
(2)
芦丁和维生素C：作为辅助剂应用，一般剂量宜大，维生素C以静脉注射为好。
(3)止血药：卡巴克洛（
安特诺新，
安络血）10mg，2～3次/d，肌注，或用40～60mg加入
葡萄糖溶液中静滴。
酚磺乙胺（
止血敏）0.25～0.5g，肌注，2～3次/d或静注。如有肾脏病变者抗纤溶药应慎用。
3.肾上腺皮质激素 抑制抗原-抗体反应，具有抗过敏及改善血管通透性作用。对关节型、腹型和皮肤型疗效较好，但激素对肾脏病损无效，也有人认为不能缩短病程，一般用泼尼松(强的松)30mg/d，分次口服，如1周皮疹不退，可加至40～60mg/d，症状控制后逐渐减量直至停用，也可以用氢化可的松100～200mg/d，病情好转后改用口服。
4.免疫抑制剂 过敏性紫癜并发肾炎，对激素疗法不佳或病情迁延者可加用免疫抑制剂，一般常和激素合用，可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但应注意并发感染。
5.抗凝治疗 对急进性肾炎、肾病综合征病例，除用皮质激素、环磷酰胺(CTX)外，还可用抗凝治疗，如
肝素10～20U/(kg·h)×4周，使APTT维持至正常值的1.5～2.0倍。
6.中医中药 中医学认为本症是风湿之邪外袭，与气血相搏、热伤脉络，使血不循经，溢于脉外，渗于肌肤而成。本病常有发热、口干烦渴、舌红、尿赤、皮肤呈暗紫色淤点或淤斑。故中医常诊为热毒发斑，采用凉血解毒法治疗。热病消除后再行养血补脾，有一定疗效。近几年也有应用雷公藤总苷片治疗的，疗效不定。
7.其他 目前，国外有报道对于激素和免疫抑制剂无效的严重的过敏性紫癜患者，氨苯砜可能是一种有效的治疗药物。治疗剂量为100mg/d，在治疗前应检查G-6-PD水平。治疗期间应注意血正铁血红蛋白水平。一般治疗2周后，其典型症状可基本控制。国内尚未见报道。
预后
预后：本病预后大多良好，病程一般3～6个月，一次发作可持续1周～6个月不等。只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长。如果并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发
脑出血者预后严重。瑞金医院曾统计350例过敏性紫癜，出院时痊愈者181例(57.71%)，好转者153例(43.72%)，未愈者15例(4.29%)，死亡者1例(0.28%)。死亡原因为肾炎进展至肾功能衰竭，伴肺部感染和
败血症。
预防
预防：
1.预防各种感染，如细菌、病毒、寄生虫等感染。
2.防止食物、药物、花刺、虫咬等致敏。
3.积极防治上呼吸道感染。
